Валькирия (valkiriarf) wrote,
Валькирия
valkiriarf

Category:

Отберите у них ноотропы! (информация для неврологов)


Жаль, кафедра неврологии СГМУ меня не читает(((( Надоело слушать чушь собачью на "круглых столах" и конференциях.
Снова фуфломицины рулят....
Вчера на конференции связка актовегин+мексидол была объявлена панацеей постинсультных осложнений.
Дайте мне разслышать это!!!!((((
Для  лектора специально!

Описание методов диагностики, лечения и реабилитации инсультов

Базисная терапия инсульта

Базисная терапия включает поддержание функций дыхания и кровообращения, коррекцию метаболических и волемических нарушений, контроль уровня артериального давления, профилактику и лечение таких состояний, как припадки, венозные тромбозы, дисфагии, аспирационные пневмонии и другие инфекционные осложнения, коррекцию повышенного внутричерепного давления. К сожалению, многие аспекты базисной терапии не были адекватно исследованы в рандомизированных клинических исследованиях.

Легочная функция и защита дыхательных путей. Нормальная дыхательная функция с адекватной оксигенацией крови крайне важна в острейшем периоде для защиты ишемизированной ткани мозга. Однако, не доказана эффективность применения подачи кислорода с низкой скоростью в качестве рутинной терапии.

Инфузионная терапия. Большинство пациентов с инсультом при поступлении в стационар дегидратированы и это может быть связано с плохим исходом заболевания. Несмотря на ограниченную доказательность клинических исследований, внутривенная инфузионная терапия обычно является частью лечения острого инсульта, особенно у пациентов с риском дегидратации (пациенты с угнетением уровня сознания и нарушением функции глотания). Не рекомендуется использование раствора декстрозы в раннем периоде инсульта в соответствии с опытом ведения гипергликемических состояний. Большая часть исследований не показала положительного влияния внутривенной инфузионной терапии и гемодилюции на исход инсульта.

Коррекция артериального давления. В систематических обзорах не было получено данных о влиянии различных препаратов, снижающих АД, на клинические исходы. В небольших исследованиях суррогатных маркеров церебрального кровотока при помощи ОФЭКТ было выявлено, что ни периндоприл, ни лозартан не снижают церебральный кровоток при использовании данных препаратов в течение первых 2–7 дней от начала инсульта. Несколько продолжающихся в настоящее время исследований должны ответить на вопрос, может ли снижаться артериальное давление после острого инсульта и сколько следует продолжать гипотензивную терапию после инсульта. При отсутствии доказательной базы, многими специалистами создаются собственные протоколы коррекции высоких цифр АД. В некоторых центрах принято снижение уровня АД в тех ситуациях, когда оно превышает пределы 220 мм.рт.ст. (систолическое) или 120 мм.рт.ст. (диастолическое). Однако в ряде центров принято снижать АД только в случае тяжелой сердечной недостаточности, острой почечной недостаточности, расслоении дуги аорты или злокачественной гипертензии. При использовании тромболитической терапии уровень систолического АД не должен превышать 185 мм.рт.ст. Необходимо избегать использования нифедипина вследствие быстрого снижения уровня АД.

Специфическая терапия

Внутривенное введение тканевого активатора плазминогена. Внутривенное введение rtPA (0,9 мг/кг, максимально - 90 мг), с введением 10% дозы болюсом и последующей инфузией в течение 60 минут, рекомендуется в течение 3 часов после начала ишемического инсульта (Класс I, уровень А). Тромболитическая терапия с помощью rtPA (0,9 мг/кг массы тела, максимальная доза 90 мг), вводимого в течение 3-х часов после начала инсульта, значительно улучшает исход у пациентов с острым ишемическим инсультом: NNT необходимое для достижения благоприятного клинического исхода после 3-х месяцев равно 7. Артериальное давление должно быть ниже 185/110 мм рт ст до проведения тромболизиса и 24 часа после. Требуется контроль высокого артериального давления. Нарушения протокола связано с повышением уровня смертности.
Анализ результатов выявил следующие возможные факторы, связанные с повышенным риском осложнений в виде внутричерепных кровоизлияний после использования rtРА:

  • Повышенный уровень глюкозы

  • Диабет в анамнезе

  • Выраженные симптомы инсульта

  • Пожилой возраст

  • Длительный промежуток времени до лечения

  • Предшествующий прием аспирина

  • Застойная сердечная недостаточность в анамнезе

  • Недостаточная активность ингибитора активатора плазминогена

  • Нарушение протокола NINDS

Впрочем, ни один из этих факторов не перевешивает потенциальную выгоду от лечения rtPA.

Антитромбоцитарная терапия. Результаты двух больших рандомизированых, слепых исследований продемонстрировали эффективность и безопасность аспирина при его назначении в первые 48 часов после перенесенного инсульта, в абсолютных цифрах это означало дополнительно 13 выживших и независимых пациентов на каждую 1000 пролеченных больных. Более того, лечение увеличивало отношение шансов благоприятного исхода (OR 1.06; 95% CI 1.01-1.11): у дополнительно 10 пациентов наблюдалось полное восстановление на каждую 1000 пролеченных пациентов. Антиагрегантная терапия приводила к небольшому, но достоверному увеличению количества симптомных внутримозговых кровоизлияний (у дополнительных 2 пациентов на 1000 пролеченных). Рандомизированное, двойное слепое, плацебо контролируемое исследование показало, что аспирин (325 мг), принимаемый однократно с началом терапии в первые 48 часов от ишемического инсульта, и далее ежедневно в течение 5 дней значительно не уменьшал степень тяжести инсульта, по сравнению с плацебо (RR 0.95; 95% CI 0.62-1.45) в группе пациентов с неглубоким парезом. Исследований клопидогреля, дипиридамола, или их комбинации в остром периоде ишемического инсульта не проводилось.


Ранняя антикоагулянтная терапия. У пациентов с острым ишемическим инсультом не рекомендуется раннее назначение нефракционированного, низкомолекулярного гепарина и гепариноидов (Класс I, уровень A). В клинических исследованиях еще не определена эффективность гепаринотерапии при разных подтипах инсульта. Мета-анализ исследований, включивших только пациентов с кардиоэмболическим инсультом, которым антикоагулянтная терапия назначалась в первые 48 часов от развития симптоматики, выявил недостоверное снижение частоты повторных инсультов, и незначительное снижение смертности и инвалидизации. Несмотря на небольшое количество данных, некоторые специалисты рекомендуют назначение полной дозы гепарина пациентам с кардиальным источником эмболии и высоким риском реэмболии, артериальной диссекцией и высокой степенью стеноза артерий перед оперативным лечение. Противопоказаниями для назначения гепаринотерапии являются: большой объем инфаркта (более 50% бассейна средней мозговой артерии), неконтролируемая артериальная гипертензия и наличие микроциркуляторных нарушений в мозге.

Нейропротекция. В настоящее время отсутствуют рекомендации по лечению острого ишемического инсульта при помощи нейропротективных препаратов (Класс I, уровень A).

Отек мозга и повышенное внутричерепное давление. Отек, сопровождающийся объемным эффектом, является главной причиной ухудшения состояния и смерти у пациентов с большими супратенториальными инфарктами. Угрожающий жизни отек головного мозга обычно развивается между 2-м и 5-м днем после начала инсульта, хотя у третьей части пациентов нарастание неврологической симптоматики может отмечаться в течение 24 часов после появления симптоматики. Базовый подход включает положение головного конца кровати под углом 30 градусов, исключение вредных воздействий, устранение болевых ощущений, правильную оксигенацию и нормализацию температуры тела. Если доступно мониторирование внутричерепного давления (ВЧД), церебральное перфузионное давление должно поддерживаться выше 70 мм рт ст . Внутривенное введение 10%-ного раствора глицерола, (4 x 250 мл 10%-ного глицерола до 30-60 минут), или маннитола (25-50 г каждые 3-6 часов), являются медикаментозным лечением первого выбора, при клинических или рентгенологических признаках злокачественного отека. Гипертонические солевые растворы, вводимые внутривенно, также вероятно эффективны. В качестве заместительных жидкостей следует избегать использования гипотонических и глюкозосодержащих растворов. Дексаметазон и кортикостероиды не приносят пользы. Болюсное введение тиопентала может привести к быстрому и значительному снижению ВЧД и может быть так же использовано для лечения острого криза. Лечение барбитуратами требует мониторинга ВЧД и энцефалографии (ЭЭГ) и тщательного наблюдения за гемодинамикой, так как может наблюдаться падение артериального давления.


Пожалуйста! тут можно скачать Новое руководство по ведению пациентов с острым ишемическим инсультом в ранний период (ссылка)
Tags: медикаменты, неврология, плюю ядом
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 34 comments