February 5th, 2018

За что и как должен отвечать врач?

https://www.facebook.com/olga.movchan.3/posts/1706334819431482
Ситуация с врачом Еленой Мисюриной вызывает сильный и к сожалению неоднозначный отклик и у врачей, и у пациентов. Это не удивительно – она поднимает сразу несколько важных вопросов, касающихся не только медицины, сколько всей нашей современной российской жизни. Вопросы эти острые, актуальные, вызывают яркие переживания и легко путаются друг с другом, происходит подмена понятий и аспектов, и очень хочется в этом хаосе разобраться.

По моему мнению, дело Елены Мисюриной имеет опосредованное отношение к медицине. Судя по изложенным фактам, вопрос стоит не о степени вины осужденного врача и применимости понятия «виновность» к ситуации, а о возможности осудить человека без ясных доказательств его вины и даже без попытки их собрать, просто потому что «так велено» (как, по словам Елены Мисюриной, говорил ей следователь).

К сожалению, доверия к российскому суду у граждан России (и у меня лично) нет, история Мисюриной его не прибавляет, с доверием в стране не очень и не только к суду, но к вопросу доверия я вернусь в конце статьи.

Вне зависимости от качества судопроизводства дело Елены Мисюриной поднимает важный вопросом - об ответственности врача. За что и как должен отвечать врач? Судя по комментариям в сети, у читающей и пишущей публики смешиваются совершенно разные по своей природе, причинам и месту в ряду медицинских проблем явления: осложнения (а они возможны практически при любом медицинском вмешательстве, и без него, вне связи с ним и в связи с ним), врачебная ошибка и, наконец, врачебная халатность и неквалифицированные действия.

На фоне лечения любого заболевания или в процессе диагностической процедуры может произойти ухудшение состояния пациента. Это может случиться

1)без всякой связи с действиями врача или даже вопреки им (в связи с естественным течением болезни)
2) в связи с действиями врача

В первом случае, очевидно врач не может нести никакой ответственности. Но и когда ухудшение состояния пациента происходит в связи с действиями врача, ситуация далеко не однозначна.

а) Это ухудшение может быть связано с реализацией рисков, которые сопутствуют проведению практически любого лечения или манипуляции, даже если врач сделал все в соответствии с самыми современными и эффективными клиническими рекомендациями и протоколами.

Многие факторы и параметры невозможно предвидеть и предсказать – медицина не совершенна. При пункции артерии может возникнуть гематома. При операции на брюшной полости может развиться спаечная болезнь. Ввести ответственность врача за реализацию таких рисков – значит прямо сказать ему: «не лечи пациентов». За осложнения, в том числе тяжелые, возникающие при медицинских манипуляциях, в случае если врач действовал в рамках своей квалификации и в соответствии с клиническими рекомендациями, врач отвечать не может и не должен.

Надо сказать, что есть ситуации, когда врачу приходится отходить от клинического протокола из-за индивидуальных особенностей пациентов. Врач не редко сталкивается с нестандартными случаями, особенностями строения, индивидуальными реакциями на препараты. Конечно врач должен объяснить, почему он так действовал. Если в таких случаях врач отходит от клинических рекомендаций и это приводит к серьезному ухудшению состояния пациента, квалифицированная комиссия (члены которой должны быть известны заранее и должны быть признанными, а не внезапно возникшими ниоткуда экспертами) должна разобраться, работал ли врач в рамках своей компетенции и квалификации.

б) Ухудшение состояния пациента могут вызываться реализацией рисков, на которые врач вынужден идти, в надежде спасти/вылечить пациента, или просто «выбирая из двух зол». Иногда врач вынужден в считанные секунды прикидывать шансы и выбирать статистически более правильный порядок действий – но пациент может оказаться «по другую сторону статистики». Бывают ситуации, когда у пациента очень мало шансов выжить, но пациенты все же хотят использовать эти шансы. Задача врача объяснить пациенту возможные риски и действовать в рамках протокола и своей квалификации. Если врач будет боятся ответственности за неудачу, он будет стараться избегать тяжёлых случаев. Более того, он будет вынужден отказываться даже от чуть более сложных пациентов. Проще предложить беременной женщине, например, с кардиомиопатией или сложным нарушениям ритма сделать аборт, чем бояться попасть под суд, если произойдет декомпенсация ее состояния (даже если этот риск небольшой). Ну и что, что у нее бесплодие в анамнезе и этой беременности она ждала 10 лет. Нет беременности – нет рисков – нет проблемы.
Врач должен быть в состоянии брать на себя риск. Иначе «не сделать» будет легче и безопаснее чем «сделать». Но в медицине – это опасная стратегия.

в) Иногда (не редко, к сожалению), случается и врачебная ошибка. Врачебная ошибка – это неправильные диагностика или лечение, проводимые врачом в результате его «добросовестного заблуждения, при отсутствии халатности или намеренного причинения вреда».

К сожалению, у врача достаточно шансов ошибиться, прежде всего тогда, когда он вынужден работать в условиях недостаточности данных. Например врач лечит абсцесс, берет посев, но до результатов посева (которые придут через несколько дней) назначает антибиотики широкого спектра действия. Но ни один антибиотик не действует на все бактерии в мире. Врач может ошибиться.
Бывает, что врач рассматривает варианты диагноза, но клиническая картина не укладывается ясно ни в одно заболевание. Состояние остаётся не вполне понятным. До получения результатов дополнительных исследований врач ставит предварительный диагноз, и если ждать опасно, начинает лечить. Но он может ошибиться.

Если врач действовал в пределах своей компетентности и не было фактов халатности или намеренного причинения вреда – врач не должен отвечать за допущенную ошибку, тем более уголовно – по той же причине – чтобы не перестал лечить.

Опыт развитых стран в отношении врачебных ошибок ограничивает ответственность врачей. В случае, если факт врачебной ошибки признан и он имеет последствия для пациента, страховая компания или клиника, в которой врач работал, выплачивает пациенту штраф или компенсацию. Администрация клиники решает, будет ли она сотрудничать дальше с врачом, совершившим ошибку, понимая, что произошло. В Америке и большинстве европейских стран уже очень давно врачебные ошибки являются предметом уголовного рассмотрения только в исключительных случаях. “В уголовном законодательстве в отношении медицинской деятельности, в основном предусмотрены наказания только за незаконное врачевание, производство абортов, оперирование без согласия больного, торговлю наркотиками без разрешения и выдачу ложных свидетельств. Во Франции уголовным кодексом, кроме того, предусмотрено наказание за разглашение профессиональной тайны... возникающие споры рассматриваются гражданскими судами”, - еще в 1958 г писал суд мед эксперт, Г.Ф.Сыцанко.

г) Как и во всех профессиях, в профессии врача бывают случаи халатности. Халатность - ( это определение дано в уголовном кодексе) - это “неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к работе”. За халатность, равно как и за умышленое приченение вреда, врач, так же как представители других профессий, должен отвечать, в том числе уголовно, особенно если это приводит к резкому ухудшению здоровья или смерти пациента. Но факт недобросовестного или небрежного отношения к работе должен быть доказан. Как можно выявить его, если речь идет о медицинской практике?

Существует общепринятый в мировой практике порядок выявления халатности – проверка на соответствие действий врача официально утверждённым рекомендациям и протоколам. Они, как и ПДД, как и авиационные протоколы, разрабатываются тщательнейшим образом, постоянно изменяются в связи с увеличением опыта, и, вообще говоря, практически буквально «написаны кровью».

По-хорошему, можно требовать от врачей соблюдения рекомендаций и протоколов, и считать их нарушение (если только врач не может доказать, что нарушение было допущено на основании принятия разумного риска, с целью помочь пациенту) – халатностью, если соблюдены следующие условия. Если в стране существует система, состоящей из (А) института создания (адаптации иностранных) правил и протоколов; (Б) системы обучения врачей работе по протоколам и системы эффективного принятия обратной связи от врачей; (В) системы удобного и не снижающего эффективность лечебной деятельности отслеживания действий врачей; (Г) система материального и технического обеспечения врачей, достаточного для реального исполнения протоколов и рекомендаций; наконец (Д) системы, при которой врачи физически в состоянии выполнять рекомендации и протоколы эффективно (а не, например, переутомлены, не защищены от выгорания, лишены возможности проводить нужное время с пациентом и пр.)

Соблюдение протоколов действительно уменьшает число проблем. В этом смысле не поспоришь с министром Скворцовой, которая говорит о необходимости соблюдения врачами клинических протоколов. Но инициатива министра Скворцовой по реализации этого замысла сегодня в России через «ужесточение контроля» вызывает недоумение. Прежде, чем ужесточать надзор за соблюдением, нужно во-первых утвердить протоколы, соответствующие мировым стандартам и основанные на принципах доказательной медицины. (Перефразируя слова Черчилля по поводу демократии, доказательная медицина – не совершенна, но остальные еще хуже).

Во-вторых, нужно создать условия, при которых можно соблюдать эти протоколы и рекомендации.
В третьих – одним из факторов риска врачебных ошибок является так часто встречающийся среди российских врачей синдром профессионального выгорания (к основным причинам профессионального выгорания во всем мире относятся ненормированный рабочий день, недостаточное время для отдыха, стресс, низкая оплата труда).

Даже если мы разработаем клинические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, в подавляющем числе медицинских учреждений в стране (мы не можем ориентироваться на несколько московских клиник, да и с ними есть вопросы), нет условий для выполнения клинических рекомендаций и протоколов, отвечающих мировым стандартам.

Я помню мне позвонил проконсультироваться доктор – реаниматолог из небольшого российского города. К ним в реанимацию попал пациент, который около года назад до этого оперировался в отделении, где я тогда работала. Доктор звонил посоветоваться. И стала стала задавать ему вопросы, связанные с несложными показателями крови: « какой гемоглобин, какой калий, МНО …». «Мы не знаем», - сказал мне коллега, - « у нас анализатор сломан». Я помню, как я возмутилась «как же вы так работаете», а потом осеклась. «Вот так и работаем – сказал доктор - «Нам привозят и мы пытаемся что-то сделать. Людей жалко».

Что делать реальным врачам в реальной России? Может быть правильнее было бы уйти из профессии?

Возможно…Но где мы тогда будем лечиться. Тот пациент, кстати выписался из больницы. Врачи – реаниматологи сумели ему помочь вопреки условиям, в которых работали. Но риск совершить ошибку у них был высокий.

Сложности, связанные с обеспечением возможности соблюдать клинические протоколы в нашей стране бесконечны. Они связаны и с обеспечением медицинских учреждений аппаратурой, лекарствами, расходными материалами, и с условиями работы, и с организацией этой работы. Мы все в той или иной степени герои фильма «Аритмия». И это не только медицинская, но и в значительной степени социальная проблема – которая вряд ли решиться, если подходить к ней со взглядом Держиморды – «усилить ответственность, ужесточить наказание, найти виновных (то есть – крайнего)». Может быть потому, что в нашем общественном сознании «общественные казни» важнее общественного здоровья?
Последний вопрос особенно остро чувствуешь, читая комментарии к постам, посвященным Елене Мисюриной. Комментарии врачей удивляют меньше, чем комментарии пациентов. Не потому что врачи лучше других категорий граждан. Не потому что они больше готовы защищать друг друга. Просто в этом конкретном случае, врачи лучше понимают, что происходит. А людям без медицинского образования естественно сложнее разобраться.

Понятно, когда пациенты хотят поддержать доктора, который им помог, так же как понятны комментарии немедиков, которые говорят, что не имеют мнения, потому что у них нет достаточной компетенции разобраться. И все же очень много людей осуждают врача, несмотря на то, что не могут разобраться в деталях дела.

Самые частые типы комментариев:
(1) «я не знаю, что случилось, но сажать надо, потому что у меня был случай…» ( и дальше случай с каким-то врачом, не имеющим отношения к этой истории, непонятно, правильно ли понятый и изложенный).
(2) «осудили, значит было за что». (Что-то такое знакомое, но давно забытое, кажется из 37го года).
(3) «Лучше посадить, чем не посадить. Может быть тогда мы заставим их работать хорошо».


В комментариях звучит и страх, и отвращение, и возмущение, но громче и яснее всего - недоверие и агрессия (какая-то неоформленная злость, ищущая выхода). Люди обижены, испуганы и хотят, чтобы хоть кто-то за «это» (не важно за что) ответил. К сожалению, у них есть для этого поводы. Люди в России не доверяют друг другу, и вообще никому: ни врачам, ни экспертам, ни суду, ни власти. Мы не готовы брать на себя риски, связанные с доверием.

А ведь известно, что с социальной точки зрения доверять гораздо выгоднее и удобнее, чем не доверять. Доверие могло бы значительно улучшить условия работы врачей. Например, за год в стране выдаётся около 19,5 млн листков нетрудоспобности, а это около 39 млн обращений к врачу, потому что больничный лист надо открыть и закрыть. Чаще всего эти самые листки выдаются по поводу ОРВИ, то есть в ситуациях, когда обращение к врачу для прохождения лечения как правило вообще не требуется. Требуется не тащиться в поликлинику, а отдохнуть и попить теплого чая, можно с медом, если так приятнее. Если бы наши граждане в таких случаях могли не идти за листком нетрудоспособности, перегружая и без того перегруженные поликлиники, а вместо этого (как это делается во многих других странах) просто позвонить на работу и взять пару дней из тех, которые положены для таких случаев по договору, работа поликлиники существенно облегчилась бы. Из-за доверия.

Как обходиться с социальными тенденциями, в том числе с агрессией и недоверием, которые так ярко проявились на фоне дела Елены Мисюриной, это тема отдельного разговора.

И наконец, я тоже позволю себе каплю агрессии. По поводу профессиональных ошибок. Какова интересна ответственность за судебную ошибку? Ведь иногда судебные ошибки стоят месяцев или даже лет жизни людей. Кто в таких случаях выплачивает компенсацию человеку, неправильно осужденному?
Считаться ли судебной халатностью, если судья отказывается принять во внимание мнение разных экспертов и учесть правомочность проведения патологоанатомического исследования? Вероятно это должно решаться специальной комиссией экспертов? Но, согласитесь, цена судебной ошибки нередко сопоставима с ценой ошибки врача. Не говоря уже о халатности.

А Елене Мисюриной я очень желаю скорейшего пересмотра дела.