Валькирия (valkiriarf) wrote,
Валькирия
valkiriarf

Categories:

Философствование на тему фиброаденомы

Давид Майеров про фиброаденомы молочной железы:

На прошлой неделе одна из участниц нашего сообщества задала мне в личном сообщении вопрос. Непростой вопрос о том, как правильно поступить с выявленной при маммографии фибраденомой - удалять или не удалять? Почти гамлетовское - to be, or not to be, that is the question...
Вопрос практически философский, поэтому однозначного ответа на него нет. Попробуем немного пофилософствовать на эту тему в воскресное утро.
Что в первую очередь волнует женщину перед которой встал такой вопрос? Не является ли выявленное образование злокачественной опухолью? Как это подтвердить или опровергнуть? Если образование пальпируемое (которое определяется на ощупь), задача упрощается - из него можно достаточно просто получить материал для цитологического или гистологического исследования и установить природу заболевания. Если это рак (или другая форма злокачественной опухоли), то дальнейшие действия понятны. А если не рак? Пока этот вопрос открыт. Если образование непальпируемое задача усложняется. Получить материал из мелкого образования для верификации процесса заметно сложнее, но возможно. При помощи тонкоигольной аспирационной биопсии или трепан-биопсии под УЗИ навигацией (возможно выполнить почти везде), под контролем рентгеновских лучей (возможно совсем не везде из-за отсутствия подходящего для этого рентгеновского оборудования), под контролем МРТ (ни разу лично не видел такой процедуры и даже не очень представляю себе как это технически возможно, но говорят возможно). Есть ещё вакуумная аспирационная биопсия, но мало где есть, лично мне тоже такое исследование видеть не доводилось, хотя пишут, что метод очень эффективный. Если в итоге всех этих, мудрёных и не очень, процедур врач получает подтверждение наличия злокачественной опухоли, то дальнейшие действия понятны. А если не получает? Как быть тогда? Вопрос ведь именно в этом. И всегда ли надо получать материал для морфологической верификации? И если не всегда, то когда надо? Очень много вопросов.
В позапрошлом году один уважаемый мною онколог, сотрудник НМИЦ онкологии им. Блохина, выступая на профессиональном канале сказал коллегам (не цитата, но близко к тексту):"Мы сегодня можем верифицировать характер образования размером в 3 мм. Это не проблема. И если образование доброкачественное, то наблюдать его не надо". Это правда. В условиях НИИ можем верифицировать. А можем и не верифицировать. Доброкачественное можно не наблюдать, а что делать потом, если оно окажется не сильно доброкачественным? На эти вопросы уважаемый мною онколог не ответил.
Так как же нам поступать? Что мы делаем в нашей повседневной клинической практике?
Если по данным клинического, рентгенологического, ультразвукового и всех прочих необходимых исследований установлено наличие злокачественного новообразования - всё понятно. Если врач высказывает обоснованные подозрения на то, что образование может быть злокачественным, но верифицировать процесс не может (не потому, что он профнепригоден, а потому, что это не всегда возможно) - пациентке планируется операция со срочным интраоперационным исследованием материала и дальше события развиваются в зависимости от того, какую информацию даст гистологическое исследование удалённого материала.
А если образование представляется доброкачественным на основании проведенного обследования, то пациентка должна принять решение: либо она оперируется, понимая, что операция может оказаться ненужной и образование может быть совершенно безопасным, либо она наблюдается, отдавая себе отчёт в том, что вероятность того, что образование окажется злокачественным хоть и невысока, но отнюдь не нулевая. При этом следует понимать, что отсутствие клеточных элементов злокачественной опухоли в цитологическом материале, или опухоли в фрагменте ткани полученном при трепан-биопсии не является 100% гарантией доброкачественности выявленного образования.
Т.е. даже если все тесты отрицательные, это не 100% гарантия того, что образование в молочной железе доброкачественное. Именно поэтому некоторое количество неудалённых фибраденом (мне попадались публикации где это число варьировало от 1 до 3%, хотя как это можно достоверно посчитать мне не очень понятно) в дальнейшем оказываются раками. Чаще это бывают не очень агрессивные формы рака, но это бывают всё же раки. Именно поэтому встречаются женщины, и здесь в группе они тоже есть, которые рассказывают как они несколько лет по нескольку раз в день ходили к онкологу, он им рассказывал про фибраденому, а оказался рак. Чаще всего это не потому бывает, что онколог вредитель, а потому, что болезнь оказалась хитрее онколога. К сожалению, сегодняшнее развитие медицины и уровень организации здравоохранения не всесильны. Пока.
Теперь ещё два слова о наблюдении, для тех кто не устал читать так много букв. Надо ли наблюдать доброкачественные образования в молочной железе? На мой взгляд надо, хотя бы в течение какого-то времени. Как долго и с какой частотой - решит врач, наблюдающий пациентку. А надо ли женщинам заниматься самоосмотром? Некоторые специалисты считают, что смысла в этом нет, что это никак не влияет на результаты лечения. Может быть. Но, на мой взгляд, никакого вреда, кроме пользы, от этого быть не может. Поэтому я рекомендую своим пациенткам раз в месяц, в один и тот же день менструального цикла в первой половине его, или в конкретный день каждого месяца для женщин в менопаузе, осматривать свои молочные железы стоя перед зеркалом и лёжа, как это делает онколог. Искать там ничего не надо. Надо просто стараться заметить не изменилось ли что-то в железах. И если ничего из месяца в месяц не меняется, это хорошо, а если вдруг что-то стало не так, как было раньше, то это повод для обращения к врачу. Осматривать грудь утром, днём и перед сном каждый день не имеет смысла, поскольку в этой ситуации медленно развивающиеся изменения просто не будут замечены. Ну, как человек, которого видишь каждый день всё время молод, а которого не видел пять лет вдруг кажется сильно постаревшим. Так и здесь.
Вот такие утренние воскресные рассуждения. Скорее всего имеются и другие мнения по этому вопросу, можем обсудить, многим (и мне в том числе) будет полезным.
https://www.facebook.com/groups/oncolog/permalink/2168817813141659/
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 12 comments