Валькирия (valkiriarf) wrote,
Валькирия
valkiriarf

Category:

МЕДИЦИНСКАЯ МАКУЛАТУРА

В нашу Богом забытую государственно-бесплатную больничку имени Ничейной Бабушки из  страховой  медицинской организации сбросили новую методичку.
В целях снижения количества заполняемой документации (чтобы лишнего не писали) и контроля качества ее заполнения))))


Схема сбора анамнеза и объективного обследования больного

Опрос больного: Фамилия, Имя, Отчество, возраст, место рождения, профессия.
Жалобы в настоящее время и при поступлении в больницу.

При расспросе больных необходимо обратить внимание на описание приступов болей, удушья, рвоты и проч., отмечая их связь с движением, приемом пищи и воздействием на них медикаментов, тепла, холода, и т.п., в отношении болей установить их локализацию, иррадиацию, время наступления эффекта после приема нитропрепаратов, анальгетиков, или отдыха, связь с физической нагрузкой; отметить, участились ли боли в течение последнего времени, сколько раз в сутки возникают, чем провоцируются; в отношение одышки указать, при какой физической нагрузке возникает (ходьба в метрах, темп, подъем по лестнице до какого этажа, есть ли в покое и при разговоре), жалобы на отеки нижних конечностей, туловища, лица, когда появляются и есть ли эффект от приема мочегонной терапии;

Анамнез болезни (Anamnesis morbi)

Развитие настоящего заболевания. Давность проявления первых симптомов. Повод к их появлению (внешние факторы, предшествующие болезни, психические травмы).
Постепенное развития заболевания в хронологическом порядке, присоединение новых симптомов. Время обращения и врачебной помощи. Прежние диагнозы, лабораторные исследования, справки и рецепты лечебных учреждений. Повод к поступлению в клинику в последний раз. Симптоматология при поступлении. Изменения в состоянии здоровья за время пребывания в стационаре.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
— Место рождения, с какого года проживает по данному адресу. Развитие в детстве. Условия жизни, работы, питание (удовлетворительные/ неудовлетворительные). Профессиональные вредности (отрицает, если есть-то какие). Развитие физическое и умственное;
— Перенесенные заболевания.
Заболевания в детстве; Заболевания взрослого; Оперативное лечение (годы; название операции);
— Гинекологический анамнез.
Начало и характер менструаций, даты последних menses, регулярность цикла; количество беременностей, выкидыши, роды, аборты. Начало климактерического периода, его характер, возраст прекращения menses
— Наследственность.
Обратить особое внимание на патологию, имеющую значение для развития основного заболевания данного больного среди ближайших родственников. Если связи нет, написать, что по данной патологии/заболеванию (заболевания сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта, дыхательной системы; ГБ, ИБС, ЯБ, БА) наследственность не отягощена;
— Хронические интоксикации.
Стаж курения, количество выкуриваемых сигарет в течение суток в течение какого периода; Злоупотребляет ли алкоголем, если да, то сколько алкоголя за сутки или раз в неделю в перерасчете на этиловый спирт употребляет и в течение какого периода;
Не курит; алкоголем не злоупотребляет;
— Страховой анамнез.
На пенсии с …года по возрасту, продолжает работать; инвалид I-III группы по заболеванию…, с …года;
Находится на больничном листе с …число или нуждается в больничном листе;
— Аллергологический анамнез.
Наличие аллергической реакции на лекарственные препараты, продукты питания, бытовые аллергены; если аллергическая реакция есть, то на что и в виде чего (крапивница, кожный зуд, отек Квинке);
Аллергические реакции на продукты питания и лекарственные препараты отрицает;
— Эпидемиологический анамнез.
Болел ли туберкулезом, вирусным гепатитом, венерическими заболеваниями, малярией, если да- указать год постановки диагноза, для туберкулеза- снят ли с учета, год, дата прохождения ФЛГ;
Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, малярию, брюшной тиф отрицает, если да-указание даты;
Выезды за пределы  области за последние три месяца; За пределы  области в течение последних 3-х месяцев не выезжал.
Наличие в анамнезе гемотрансфузий, посещений стоматолога, уролога, гинеколога (даты);

Объективное исследование больного (Status praesans)
Оценка состояния больного (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое). Телосложение, рост, вес, ИМТ кг/м², окружность талии (cм), окружность бедер и их соотношение. Тип конституции, состояние питания. Состояние опорно-двигательного аппарата. Состояние кожи и слизистых, наличие отеков, состояние миндалин и лимфатических узлов. Вторичные половые признаки, растительность.
Сердечно-сосудистая система. Характер пульса, его наполнение, частота, синхронность, ритм. Если имеются какие-либо нарушения ритма, то точное определение характера аритмии. Артериальное давление. Пульсация периферических артерий. Пульсация вен. Выпячивание грудной клетки в области сердца. Видимая пульсация сердца. Точное описание расположения этой пульсации и форма. Ретростернальная и эпигастральная пульсации. Пальпация в области сердца и специально – верхушечного толчка, форма его, размер, характер. Кошачье мурлыкание. Относительная и абсолютная сердечная тупость.
Аускультация: I тон, II тон, шумы, иррадиация шума. Изменение аускультативных данных в зависимости от перемены положения туловища.
Дыхательная система. Наличие цианоза и одышки. Число дыхательных экскурсий грудной клетки в 1 минуту. Участие в дыхании вспомогательных мышц. Характеристика перкуторного тона. Границы легочного перкуторного тона по всем линиям. Подвижность нижних краев легких. Определение перкуторного тона над пространством Траубе. Поля Кренига. Если имеются изменения в легких или плевральные, точное определение границ этих изменений в покое и при перемене положения тела. Аускультация легких: Точная локализация и характеристика аускультативных данных.
Пищеварительная система. Зубы, язык, десны, форма живота. Окружность живота, асцит. Перкуссия живота, болезненность, напряжение брюшного пресса, вздутие. Перистальтика. Прощупывание петель кишечника.
Печень: относительная и абсолютная тупость (по правой среднеключичной линии), определение ее поверхности, консистентности, болезненность.
Селезенка: определение, перкуторно, положение верхней и нижней границ по средней подмышечной линии. Пальпация: форма, поверхность, болезненность, консистенция.
Мочевыделиттельная система. Прощупывание почек в разных положениях. Болезненность почки или области ее расположения. Симптом Пастернацкого.
Щитовидная железа. Размеры долей, консистенция, пульсация.
Нервная система. Зрачки. Дермографизм. Глоточный и конъюнктивальный рефлекс. Коленные и брюшные рефлексы. Сравнительное исследование чувствительности – тактильной, болевой, глубокой. Тремор, потливость. Симптомы Грефе, Мебиуса.

Первичное представление о больном
Пациент, возраст, наличие факторов риска по основному заболеванию, длительность течения заболевания, поступил в отделение в экстренном/плановом порядке, дата в связи с … для…;
План обследования с учетом предполагаемой нозологии;
План лечения (группы лекарственных препаратов);
Данные лабораторных и инструментальных методов исследований;
Дневник ежедневного наблюдения с обозначением на полях применявшейся терапии;
Диагноз
Обоснование диагноза
Дифференциальный диагноз со сходными клиническими формами;
Обоснование применявшейся терапии с точки зрения клинической фармакологии. Ее результаты;
Эпикриз (этапный, переводной, выписной)
1. Дата и непосредственная причина поступления в клинику. Канал госпитализации (экстренно/ планово по направлению из поликлиники №)
2. Прошлые заболевания, могущие способствовать возникновению и развитию данного заболевания.
3. Развитие и течение данного заболевание до поступления в клинику.
4. Обоснование диагноза: данные клинического наблюдения и анализы, способствовавшие постановке диагноза.
5. Развернутый клинический диагноз.
6. Особенности течения заболевания у данного больного.
7. Течение заболевание во время пребывания в клинике и эффект от той или иной терапии.
8. Прогноз с указанием дальнейших мероприятий (режим, лечение, трудоустройство).
Примечание: Эпикриз возможно писать короче, приводя данные, непосредственно касающиеся данного дольного, данного заболевания. Допускается индивидуальная последовательность отдельных пунктов эпикриза.

Пример выписного (этапного, переводного) эпикриза :
Пациент … лет с (указать те или иные факторы риска основного заболевания, перечислить основные нозологические единицы), поступил(-а) в …клинику I т. о. число в экстренном/ плановом порядке в связи с … для ….
В ходе проведенного обследования получены следующие результаты: ….
Учитывая данные анамнеза (…), данные лабораторных и инструментальных исследований, сформулирован окончательный диагноз:…
На фоне применявшейся терапии такими-то группами препаратов (указать название группы лекарственных препаратов, в скобках-название лекарства, режим приема) самочувствие ухудшилось/ улучшилось/ осталось прежним: уменьшилась одышка, исчезли отеки, увеличилась толерантность к физическим нагрузкам, исчезли перебои в работе сердца и т. п.
На … число планируется перевод (выписка больного) в удовлетворительном (…) состоянии со следующими рекомендациями: -Диета (что нужно исключить);
-контроль АД и Ps (если необходимо), уровня гликемии,(…);
-наблюдение специалистами (какими, как часто),
-контроль уровня МНО с целевыми значениями (указать в скобках) и как часто;
-контроль показателей липидного спектра крови и уровня АСТ, АЛТ через полтора месяца от начала приема статинов и последующие каждые полгода
-терапия следующими лекарственными препаратами: название, доза, режим приема

По неврологии обещали прислать к Новому году!

Tags: модернизация, стою у мартена
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

    When you submit the form an invisible reCAPTCHA check will be performed.
    You must follow the Privacy Policy and Google Terms of use.
  • 24 comments
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →
Previous
← Ctrl ← Alt
Next
Ctrl → Alt →