Валькирия (valkiriarf) wrote,
Валькирия
valkiriarf

Category:

Адептам доказательной медицины посвящается

В декабре 2015 года некие исследователи решили немного разыграть адептов доказательной медицины и опубликовали фейк-исследование Материнские поцелуи не являются эффективным средством в облегчении мелких детских травм (ссадин).

Исследование было задумано как пародия на ограниченность рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) - "золотой стандарт" медицинских исследований - и было посвящено распространенной практике отвлекать ребенка от боли при небольшом ушибе или царапине поцелуем. Дело в том, что в настоящее время все решения об использовании медицинских технологий (в том числе диагностических) и формирование любых клинических рекомендации (в том числе Стандартов, протоколов и иже с ними) принимаются только на основании результатов двойных слепых рандомизированных (плацебо)контролируемых исследований.

Рандомизация — это случайное распределение добровольцев по экспериментальной и контрольной группам, повышающее статистическую достоверность исследования. Контролируемость исследования означает присутствие в ней контрольной группы (к примеру, в случае изучения лекарства эта группа получает получает плацебо - "пустышку").

Правда, в нашей стране все больше зависит от мнения определенного чиновника. И препарат, метод исследования или лечения будет включен в Стандарт или Протоколы по причине, известной лишь небольшому количеству рукопожатых людей... Но кого это интересует-то?

Продолжу, да?

Автором исследования был указан вымышленный коллектив исследователей под названием The Study of Maternal and Child Kissing (SMACK) Working Group («Рабочая группа по изучению поцелуев матери и ребенка»; аббревиатуру можно перевести с английского как «шлепок»). Статья содержала очевидные признаки сатиры: источником финансирования была названа компания Proctor and Johnson, одна из ссылок на литературу озаглавлена "So what the hell is going on here?" ("Так какого черта здесь происходит?"), другая - "Algebra and conversational Mandarin: it is never too early to start" ("Алгебра и разговорный мандарин /курсы китайского языка/ : никогда не рано начать"), якобы опубликованной в реальном журнале Child Psychiatry and Human Development ("Детская Психиатрия и развитие человека").

Сама статья описывала рандомизированное контролируемое исследование с участием 943 пар мать-ребенок, часть которых практиковали поцелуи при боли, а часть — нет. «Результаты» свидетельствовали, что дети из группы с поцелуями были «значительно более подавленными», на основании чего авторы рекомендовали отказаться от подобной практики.

Многозначительный вывод, который был сделан, претендовал на абсолютную истину:

опора на неэффективные методы лечения могут задержать или предотвратить использование проверенных и одобренных средств надлежащей медицинской помощи, таких как антибактериальные мази и стерильные самоклеящиеся повязки.

Ничего не напоминает?

Настоящий автор публикации, практикующий врач, профессор реаниматологии и биоэтики, научный сотрудник Вашингтонского университета в Сиэтле Марк Тонелли (Mark Tonelli) пояснил, что хотел обратить внимание на недостатки рандомизированных контролируемых исследований, в частности, их невнимание к межличностным взаимодействиям, крайне важным в медицине. Он выразил надежду, что сатирическая публикация поможет будущим врачам находить схожие недостатки в отчетах о реальных исследованиях. Коллеги его шутку поняли, распиарили и со всей серьезностью "протолкнули" в СМИ...

В ответ на критику главный редактор Journal of Evaluation in Clinical Practice Эндрю Майлз (Andrew Miles) отметил, что сатирические публикации в рождественских выпусках — распространенное явление, и их можно найти даже в таких уважаемых изданиях, как British Medical Journal. «Чрезмерные ожидания от научных данных — очень опасная вещь», — заявил он и добавил, что в следующем номере журнала будут опубликованы редакторская колонка и статья с разбором вопросов, поднятых Тонелли.

«Сатира — это древний способ заставить людей глубоко задуматься и начать критическое обсуждение вопроса, однако мы точно не хотим наводнять ей научные журналы», — заключил Майлз.

Почему это произошло? Потому что в каждой шутке - есть только доля шутки...

В последние годы некоторые врачи и исследователи стали отходить от акцента на РКИ, утверждая, что подобные исследования несут в себе побочную неподтвержденную информацию, а их профессиональный опыт вступает в противоречие с доказательствами, полученными из клинических испытаний.

К тому же врачи начинают подозревать о наличии некоей коррупционной составляющей фарм- и медбизнеса. Выигрывает-то тот, кто эти практики внедряет. По крайней мере - богатеет, не так ли? А у клинических исследователей тоже могут быть свои амбиции, эгоистические склонности и ...меркантильный интерес.

Вспомним резюме РКИ-фейка: хотя материнский поцелуй и является обычной практикой, доказано, что он не имеет никакой научной обоснованности и возможности уменьшить страдания малышей, а в дальнейшем приводит к существенным неблагоприятным эффектам. На основе данного исследования, мы рекомендуем мораторий (категорический запрет) данного метода на практике.

Будь исследование не-фейковым, педиатры всего мира уже категорически не рекомендовали целовать детей в качестве утешения. Потому что - это хуже, чем плацебо!

Напомню, что типичный уровень положительного плацебо-эффекта в плацебо-контролируемых клинических испытаниях в среднем составляет 5–10%, при этом его выраженность зависит от вида заболевания, достигая при некоторых аллергических заболеваниях 20–30%. В 1996 году были проведены клинические испытания, на которых выяснилось, что антидепрессанты помогают избавиться от боли (нейропатической) на 27% лучше, чем плацебо. А в 2013 году этот показатель снизился до 9%. Объяснить это так никто и не смог. Тем не менее, антидепрессанты входят в список обязательных препаратов, назначаемых при лечении болевого нейропатического синдрома.

И пусть попробует врач не назначить!

Вся мощь государственной машины может в одну секунду обрушиться на его бедную голову.

Итак, мы знаем, что доказанные положения становятся нормой для медицинской практики и приобретают статус государственно-одобренного (Стандарты, протоколы, рекомендации и т.д.) Но так продолжается до того момента, пока новые сведения (например, о неэффективности у какой-то категории пациентов или развитии опасных осложнений у другой категории пациентов) не накладывают ограничения на применение этой нормы. Опять куча исследований - и новая норма. Процесс этот длительный, может занимать 5-10-15 лет. А врачи пока барахтаются в том, что называется "доказательной медициной" сейчас. Но нет никаких гарантий, что то, что СЕЙЧАС считается нормой, останется ею через десятилетие.

Ни-ка-ких. И наука идет вперед. И огрехи в исследованиях вскрываются. И опыт, "сын ошибок трудных" врача он сам у себя из головы не выкинет...

Засим, цикл постов о доказательной медицине прошу считать открытым...

Выступление на TED (2012 г.) о реальном эффекте publication bias - уже проведенные исследования, в которых медицинские препараты показывают отрицательный результат, публикуются в два раза реже, чем "позитив". Все попытки решить эту проблему (что довольно просто по нынешним временам) саботируются.
В выступлении очередной привет Тамифлю и антидепрессантам.
"Это раковая опухоль, поразившая самое сердце доказательной медицины".
Англ., рус., титры.

Tags: доказательная медицина
Subscribe

  • Прозрение антивакса

    "Я просто не могу не написать об этой истории. Вчера в Израиле умерла от осложнений ковида молодая (32 года) беременная женщина. Эта трагедия…

  • Вакцинация

    Совершенно неправильно, я считаю, подошел Израиль к вакцинации населения. Не так надо было все делать, совсем не так. Для успешной кампании…

  • Статистика

    На фоне словесных состязаний губернаторов в обещаниях полной отмены коронавирусных ограничений совсем незамеченной осталась очередная публикация…

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your IP address will be recorded 

  • 43 comments

  • Прозрение антивакса

    "Я просто не могу не написать об этой истории. Вчера в Израиле умерла от осложнений ковида молодая (32 года) беременная женщина. Эта трагедия…

  • Вакцинация

    Совершенно неправильно, я считаю, подошел Израиль к вакцинации населения. Не так надо было все делать, совсем не так. Для успешной кампании…

  • Статистика

    На фоне словесных состязаний губернаторов в обещаниях полной отмены коронавирусных ограничений совсем незамеченной осталась очередная публикация…